11月26日天津医保局发布通知，规范职工医保缴费等问题？

十一月二十六日，天津市医疗保障局官方网站公布《市医保局联合市人社局与市税务局就进一步明确基本医疗保险参保缴费及待遇领取管理相关事项的通告》。该通告对职工基本医疗保险的缴费方式、中断缴费怎样补缴等事项进行了集中说明。

政策解读↓↓

1、参加职工基本医疗保险有几种缴费模式？

回答如下：参保职工基本医保主要有两种缴费方式，一种是采用统账结合办法，缴费比率是十二分之十二，单位承担十份，个人承担两份，这种模式下，在职与退休人员会形成医保个人账户，新加入工作的企业和员工必须依照此方式参保，并履行缴费义务。有另一种方式是以重大疾病统筹形式（承担8%费用）参与投保，工薪阶层与退休者不设立个人账户，自由职业者及困难单位等也依照此方式投保。

2、两种缴费模式是否可以相互变更？

已采用统账结合方式参保缴费的雇主，不能转为依据大病统筹方式参保缴费，已采用大病统筹方式参保缴费的雇主，在退休人员一次性补缴五年个人账户所需医疗保险费用后，可以向社会保障经办单位申请转为依据统账结合方式参保缴费，并从变更那月起，职员和退休人员开始建立个人账户。

退休人员一次性补缴五年个人医疗保险费用的计算方法是这样的：七十岁以下退休人员的人数乘以四百八十元，加上七十岁以上退休人员的人数乘以六百元，再加上建国前老工人的人数乘以七百二十元，最后乘以五年。

3、参保人员是否可以重复参保？

答：重复参保包含两种情况，一种是同一参保人参加了同一个基本医疗保险制度，另一种是参加了不同的基本医疗保险制度，具体表现为同一时期内，同一个参保人存在两条或以上缴费正常的参保记录。从2021年1月的结算时段起，凡是已经加入基础医疗保障且目前缴费情况良好的，一般不允许再次参与，对于已经支付了居民医保费用但尚未开始领取相应福利的，申请加入劳动者医保的，还必须同时办理退款流程。

4、城职职工大额医疗救助费如何缴纳？

从2021年开始，城职职工的大额医疗补助金改为每月缴纳，参加职工医保的人从开始参保那天起，每个月都要交城职职工的大额医疗补助金。在职的人员，每个季度第一个月交21块钱，其他月份交22块钱；退休的人员每个月交30块钱。代扣代缴还是用以前的方法。如果跨年份补缴，就不需要再交以前那些年的城职职工大额医疗救助金了。

5、什么情况视为中断缴费？

用人单位和参保人员若未依照规定缴纳当期职工医保费用，则视为缴费出现间断，在缴费中断的时段里，医疗保险的相关权益会被暂停。

6、用人单位补缴中断期间医保费是否加收滞纳金？

用人单位及其职工务必依照法规参与职工基本医疗保险，准时且全额支付职工基本医疗保险费用与大额医疗救助费用。若用人单位因特殊情况暂停缴纳职工医保费用，可依照规定进行补缴。用人单位及其职工补缴2011年6月份（含）之前的职工基本医疗保险费用时，需按规定附加利息。缴纳2011年7月之后职工基本医疗保险费用，若逾期，每日需支付五万分之一滞纳金。

7、中断缴费补缴后是否可以继续享受医保相关待遇？

已参保人员若中断缴纳费用不超过三个月，在恢复缴费并完成补缴手续后，其补缴期间产生的医疗开支可依照标准获得报销；若中断时间超过三个月，则补缴月份的医疗支出将不予报销。

8、用人单位中断缴费补缴后是否可以继续享受生育保险待遇？

若企业暂停缴纳职员生育保障金三个月以内，重新恢复缴费并完成补缴手续，补缴期间可按规定获取职员生育保障金相关福利；若暂停缴费超过三个月，补缴期间产生的生育相关支出不予报销。

女性职员在生育或结束孕育期间，若符合规定，可领取相应的生育保险福利，前提是已持续缴纳生育保险费用至少半年的时间，这包括补缴的部分，这样就有资格申请生育补助；如果缴纳时间未满六个月，则需等到缴满六个月之后才能申请该补助；在申请补助的月份，仍需按标准享受生育保险的相关待遇。

9、如果企业因为某些原因暂停了为员工缴纳的基本医保费用，那么退休人员享受的医保相关福利会不会受到影响呢？

用人单位及其职工如果因为某些原因暂停缴纳职工基本医疗保险费用，或者没有职工继续缴纳职工基本医疗保险费用的情况下，退休人员所产生的医疗费用医保会依照规定继续报销。具体来说，那些已经采用统账结合模式参保缴费的用人单位退休人员，个人账户会继续建立。

10、首次参保的灵活就业人员多长时间可以享受医保待遇？

回答：自由职业者初次加入社保需要设置半年的过渡期，在此期间产生的就医开销医保不予以报销。当持续参保达到半年之后，所产生的医疗支出医保将依照标准进行报销。

从事非传统工作的人员，在等待福利期间，若中断缴纳费用不超过三个月，并且之后恢复正常缴纳并补足欠款，那么等待时间会继续累积计算。如果中断时间超过三个月，则从重新开始缴纳费用的月份算起，重新计算等待时间。当连续缴纳费用满六个月之后，若产生医疗开支，医保机构会依照规定进行报销。

11、灵活就业人员是否可以补缴中断期间医保费？

中断缴纳的医保费用，能够依托已缴纳的职工养老保险进行补缴，补缴的月份会合并计算医保的实际缴费时间。以灵活就业身份补缴医保费用时，需要按照规定支付利息，而补缴本年度的医保费用则无需支付利息。

12、领取失业保险金人员，如何享受医保待遇？

领取失业保险金者，需全额缴纳（或补缴）职工基本医疗保险、大额医疗补助及职工生育保险的费用，此笔开销由失业保险基金承担，个人无需承担，且不设立个人账户。从失业保险金开始发放的月份起，医疗支出将依照医保政策进行报销。生育保险方面的福利，则遵循本市的政策规定。

13、参保人员达到法定退休年龄时，是否可以享受医保待遇？

达到法定退休年龄的参保人员，若累计缴费时长男性超过二十五年、女性超过二十年，并且实际缴费时间不短于五年，那么退休之后无需再缴纳职工医保费用，不过需要承担大额医疗救助费用，同时依然可以享有职工医保等相关福利。

未达规定期限的，退休手续办妥后，需补齐欠缺年份的医疗费用，从补缴月份起获得职工医保及相关福利。单位退休者，补缴依据原单位参保方式，并以上一年度本市职工月均收入为标准执行；灵活就业者，则按补缴时大病统筹费率，结合本人当年缴费额度进行缴纳。

通知原文↓↓

市医保局市人社局市税务局

关于进一步规范基本医疗保险参保缴费

及待遇享受管理有关问题的通知

各地区医疗保障管理部门，各地区人力资源和社会保障管理部门，各地区税务管理部门，各相关委员会办公室，各相关局，各相关公司（集团总公司）人力资源管理部门，各相关单位：

为了更好地管理本市医疗保险的参与和缴费事宜，以及保障参保者的相关利益，依据《社会保险法》、《天津市基本医疗保险条例》和《国家医保局财政部国家税务总局关于增强并改进基本医疗保险参与工作的指导意见》（医保发〔2020〕33号）等法规，现就相关事项发布通告如下：

一、用人单位参保缴费及待遇

雇主和员工必须依照法规参与员工基础医疗保障，准时全额支付员工医疗费用保险金和重大疾病援助资金，从加入保险并缴费的月份起，所产生的医疗开销将按照规定由保险机构承担部分。

新加入的机构及其工作人员，需依照合并账户与独立账户相结合的方案（缴费比率是十二分之一，其中，机构承担十分之一，个人承担两成，后面都这样表述）参加保险并缴纳费用，劳动者和已退休者会设立劳动者基础医疗保险的专用账户（这个账户简称为个人账户）。

（二）若雇主要素及劳动者已依据重大疾病集合化处理方式——即按8%的比率承担费用——进行加入并缴付，那么劳动者与退休者将不会构筑专属的账户。

采用统账结合方式参保缴费的雇主，不能转为按大病统筹方式参保缴费；采用大病统筹方式参保缴费的雇主，在为退休人员一次性补缴五年个人账户所需医保费用之后，可以向社保机构申请转为统账结合方式参保缴费，从此月起，职工和退休人员会开始建立个人账户。

二、个人参保缴费及待遇

个体经营者没有雇佣员工，不在公司参加职工医疗保险的非全日制工作人员，以及其他非固定职业者，这些人员被称为“灵活就业人员”，他们依照规定参加职工基本养老保险，随后能够以重大疾病统筹方式参与并支付费用，需要准时全额支付职工医疗保险和大额医疗救助的费用，并且不设立个人账户，具体包括：

新加入的保险设有半年的缓冲期，在此期间产生的看病花费医保不给予报销。当持续缴费达到半年之后，所产生的医疗开销医保会依照标准进行报销。

终止或解除了与雇主的劳动关系，或者领取了失业保障金之后，满三个月再参加保险并缴纳费用的话，从开始缴费的月份算起，所产生的医疗开销，医保机构会依照规则给予报销。

三、中断缴费及补缴费

不依照规定缴纳本期职工医疗保险费算作缴费中断，缴费中断期间会暂停医疗保险的相应权益。中断缴费那段时间的医疗保险费用，在已经缴纳职工基本养老保险的前提下可以补交，补交的月份会合并计算职工医疗保险的实际缴费时间。

新加入基本医保的职员和自由职业者，对于初次参保前月份产生的医疗开销，医保机构不会给予报销，需要自行承担。

参加工作的职员和持续缴纳保险费达六个月的不固定职业者，若中断缴费不超过三个月后重新开始缴费并完成补缴手续，那么补缴期间产生的医疗开销可以依照相关法规获得报销，如果中断时间超过三个月，补缴期间产生的医疗开销医保方面不会给予报销。

从事非传统工作的人员，若在享受相关福利的时段内，中断缴纳费用不超过三个月，且之后恢复正常缴纳并补足欠款，那么享受福利的期限会继续累计计算。如果中断时间超过三个月，则从恢复缴纳的月份开始重新计算享受福利的期限，在再次连续缴纳满六个月之后，所产生的医疗开销，医保机构将依照既定规则予以报销。

参保人员完成职工基本医疗保险关系迁移手续期间，若中断缴费不超过三个月，重新恢复缴费并完成补缴后，补缴期间产生的医疗开支，医保机构将依照相关规定给予报销。

（二）用人单位及其职工补缴职工医保费不得早于2001年11月，灵活就业人员补缴不得早于2003年7月。补缴时需依照对应年月规定的职工医保缴费基数标准，并遵循以下执行方式：

采用统账结合方式参保并缴费的雇主及其雇员，补缴2014年12月及之前的雇员医保费用时，雇主需按10%比例缴费，雇员个人需按2%比例缴费，其中，依照公务员法进行管理的雇主及其雇员，雇主缴费比例调整为9%，雇员个人缴费比例维持为2%。缴纳2015年1月至2017年12月的职工医保费用，企业承担11%，个人承担2%。缴纳2018年1月之后的职工医保费用，企业承担10%，个人承担2%。个人账户金额根据补缴月份的缴费基数和规定标准进行增加。

参加大病统筹的雇主与雇员或个人，补交2014年12月（含）以前的基本医保，按7.3%的比例执行；补交2015年1月（含）之后的基本医保，按8%的比例执行。

用人单位及其职工补缴2011年六月份及之前的职工医保费用时，需依法计收利息，这部分利息应划入个人账户；补缴2011年七月份及之后的职工医保费用，则按日征收万分之五的滞纳金。

灵活就业人员补缴职工医保费，按规定加收利息。

用人单位职工和灵活就业人员补缴2011年6月份及以前职工医保费用，补缴利息计算起始时间遵循2005年3月份标准。

符合领取公务员医疗补助或一至六级残疾军人医疗补助资格的参保者，在办理补缴手续时，需一并补齐对应的医疗补助款项，并且不会额外收取利息或是滞纳费用。补缴公务员医疗补助和残疾军人医疗补助的最早时间，分别不早于2009年1月和2008年3月。

参加跨统筹职工基本养老保险的人员，在外地缴纳养老保险期间，其职工医疗保险费用无法进行补缴。

四、退休人员待遇及补缴费

当参保者抵达法定退休阶段，若其累积的职工医保缴费时长男性不小于二十五载、女性不短于二十载，并且实际缴费时间至少有五年，那么退休之后无需再负担职工医保费用，不过需要支付高额医疗补助费用，同时仍可享有职工医保等相关福利。不够规定年数的，退休手续办妥之后，能够依照后续条款，把缺少年头的医保钱一次性缴清，并且从补齐那月开始，可以享有职工医保及关联的福利。

退休职员在补缴时，以原单位参保缴费方式为标准，同时参考上一年度本市职工的月度平均薪资进行操作。具体来说，采用统账结合方式补缴的，原单位应缴部分需划入其个人账户，并按上一年度本市职工月度平均薪资的1.2%进行额外计算。

灵活就业人员补缴时，应依据大病统筹的缴费比例，并参考其当年的缴费基数来执行。

二类退休者，若其于2015年12月前已办妥退休手续并开始领取职工医保福利，则可依照既定规则继续享有医保权益，其医保缴费时间不够的部分无需再行补缴，不过需按年缴纳高额医疗补助费用。

（三）若单位或个人因故暂停缴纳医保费用，或无其他人员代为缴纳医保费用时，退休人员的医疗开销仍可依照规定获得医保报销。对于已采用统账结合方式参保缴费的单位退休人员，个人账户需继续设立。

五、其他

参保人员若因多种缘由结束在职社会保险的关联，其个人账户里剩余的钱款能够一次性全部退还给本人。

终止或解除与雇主的劳动关系，或领取失业保障期满三个月之内，参加居民基本医疗保险的，从次月开始，医保机构将依规定对医疗开销进行报销。

参保人员若持续参与基础医保达两年或更长时间，且未包含补缴，当中断缴纳保险费三个月内再次加入当年居民医保，则从再次缴费的第二天起可以享受相关福利，若重新加入职工医保，则从再次缴费的月份开始可以享受相应待遇。

领取失业保险金者，需依照大病统筹办法全额支付职工基本医疗保险费、大额医疗补助费及职工生育保险费，此费用由失业保险基金承担，个人无需承担，也不设立个人账户。从开始领取失业保险金那月起，所产生的医疗开销，医保机构将依照政策进行报销。职工生育保险的福利，依照本市的相关政策实施。

若雇主暂停缴纳职员生育保障金，在三个月之内恢复缴费并完成补缴手续，补缴期间可按规定获得职员生育保障权益；若超出三个月，补缴期间产生的生育开支将不予报销。

（六）女性职员在生育或结束孕育期间，若符合政策标准，可以领取相应的福利，前提是她们最近六个月持续缴纳了生育保险费用，这包含补缴的部分，满足申请生育补助金的要求；如果缴纳时间未满六个月，则需等到六个月期满后才能申请生育补助金，在申请补助金的月份，依然可以正常享受生育保险的相关福利。

从二零二一年开始，凡是已经加入了基础医疗保险，并且现在缴费情况良好的，一般不允许再次参保，对于已经缴纳了居民医保费用，但还没有开始享受医保待遇，又想要参加职工医保的人，还必须同时办理退款手续。

从二零二一年起，城镇职工大额医疗补助金按月收取，参保者自加入职工医疗保险的月份起，每月需缴纳城镇职工大额医疗补助金，代扣代缴途径依照既有渠道实施。若跨年份补缴，则无需支付往昔的城镇职工大额医疗补助费用。

这个文件从2020年12月1日开始执行，到2025年11月30日结束不再有效。过去发布的《市人力社保局关于职工基本医疗保险参保缴费及待遇有关问题的通知》（津人社局发〔2015〕65号）和《市人力社保局关于职工基本医疗保险参保缴费及待遇有关问题的批复》（津人社局函〔2015〕387号）同时作废。

市医保局 市人社局 市税务局

2020年11月23日