X年X月X日中华人民共和国人力资源和社会保障部制填表说明

填表日期：X年X月X日

中华人民共和国人力资源和社会保障部制

填 表 说 明

1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚

2、申请人为用人单位或工会组织的，在申请人处加盖公章

事业单位的员工需填写职业类型，而企业的员工则需填写其工作岗位或工种类型。

4、伤害部位一栏填写受伤的具体部位

在诊断时间这一栏，对于患有职业病的患者，应依据职业病的确诊日期进行填写；而对于遭受伤害或不幸去世的情况，则需按照初次就诊的时间来进行记录。

职业病名称应依据职业病诊断证明书或职业病诊断鉴定书进行填写，实际接触职业病危害的时间需按照实际情况来记录，若不属于职业病范畴，则无需填写。

事故发生时，需详细记录事故发生的具体日期和时间，明确指出当时所从事的工作类型，所在的工作场所或具体地点，所执行的具体工作任务，以及导致伤害的具体原因，同时也要说明受伤的部位和伤害的严重程度。

职业病患者需详细注明所工作的具体单位、从事的有害工作类型，以及工作的起始和结束时间，同时提供确诊的结论。

在受伤害职工或亲属意见栏中，需明确标示是否赞同工伤认定的申请以及所填写信息的真实性，并由受伤害职工或亲属亲自签名，同时附上手印确认。

用人单位意见区。若申请主体为用人单位，需明确签署对工伤申请的认可与否，以及所填写信息的真实性；同时，法定代表人需签字，并附上单位公章。

工伤职工或其直系亲属、工会组织在申请工伤认定时，若在此栏由用人单位盖章，则并非必须步骤。然而，申请人有责任告知用人单位，以便其完成工伤认定申请的程序。

申请工伤认定时请提交下列材料

具备劳动关系（涵盖实际劳动关系）的相关凭证（实际劳动关系系指所提供的证据链条能够验证受伤员工与雇主单位公章或法人签名的一致性。例如，工资单、工作证以及相关的书面协议等）。

医疗机构所开具的受伤后诊断证明文件，亦或是职业病诊断证明文件（以及职业病诊断鉴定书），或是最初的治疗病历。

三人及以上在场见证者的证词（请提交证人身份证件的复印件、证人的陈述材料需附上手印确认）

若用人单位未参与工伤保险，需提供该单位的营业执照副本或由工商行政管理部门出具的查询结果证明。

5、受伤害职工的身份证复印件

6、职工受伤害属于下列情形的应提供相关的证明材料：

因执行工作任务而遭受暴力侵害的，需向公安部门或司法机关提交相关判决书及任何其他合法证明文件。

对于因交通事故导致的伤亡情况，若需进行工伤认定，需向公安交通管理部门提交责任认定书及其他相应有效凭证。

在因公外出期间若不幸受伤，需向公安部门或其他相关部门提交相应的证明文件；若事故发生后下落不明，则需由人民法院出具因工死亡的结论。

在工作场所及岗位上，如遇突发疾病导致死亡，或是在48小时抢救无效后死亡的情况，需向医疗机构索取抢救及死亡的相关证明。

在参与抢险救灾等保障国家及公众利益行动中遭受伤害的人员，需依照相关法律法规，提交相应的有效凭证。

对于因战斗或公务受伤致残的退伍、转业军人，若旧伤再次发作，需提供《革命伤残军人证》以及医疗机构出具的关于旧伤复发的诊断证明。

工伤职工情况

职工姓名

张三

性别

男

出生年月

X年X月

身 份 证

号 码

350XXXXXXXXXXXXXXX